Düzeltici Faaliyetler – Kök Neden İncelemesi


Huge CarrotSürekli iyileştirme tüm yönetim sistemi standartlarının önemli bir parçasıdır. Sistemler insanlar tarafından durum değerlendirmesi yapılarak kurulduğundan bir kısım hataların yaşanması kaçınılmazdır. Sistem yaklaşımı içinde hatanın ortadan kaldırılması düzeltme olarak adlandırılırken; hatanın tekrarının engellenmesi düzeltici faaliyet olarak tanımlanır. Düzeltici faaliyetler sistemin eksiklerinin giderilerek daha iyi bir sistem yaratılmasının önemli bir aracıdır.

ISO 9001, ISO 22000, ISO 14001, OHSAS, BRC, IFS, FSSC, vb tüm standartlarda düzeltici faaliyetler ile ilgili gereklilikler tanımlanmaktadır. Burada dikkat edilmesi gereken nokta bir uygunsuzluğun tekrarının önlenmesi için iyi bir kök neden incelemesi yapılmasıdır.

Kök neden uygunsuzluğun yaşanmasının arkasında yatan gerçek nedendir. Genelde verilen bir örnekle açıklarsak sivrisineklerle mücadele etmek yerine bataklığın kurutulması mantığıdır. Gerçi bu işi doğayla açıklamak yanlıştır zira bataklıkların sivrisinekler nedeniyle kurutulması dünyanın su dengesini bozmaktadır. Bu nedenle kök neden araması yaparken büyük resme odaklanmak ve mevcut yapıda yeni sorunlara neden olmayacak faaliyetler planlamak gerekir. Yani istenen hedeflenen odaklanan konular doğru saptanmalı ve bu çerçeveden ayırılınmamalıdır.

Konuyu Erhan UYSAL’ın sitesinden alıntı yaptığım iki vaka ile inceleyelim:

Vaka 1  Fabrika müdürü günlük, olağan fabrika turunu atarken yerde birkaç damla yağ görür. Ustabaşını çağırır ve yağı oradan temizlemesini söyler. Ertesi gün aynı yerden geçtiğinde yağın halen yerde olduğunu görür ve ustabaşını emrini yerine getirmediği için azarlar.

Vaka 2 Fabrika müdürü günlük olağan fabrika turunu atarken yerde birkaç damla yağ görür. Ustabaşını çağırır ve yerde niçin yağ olduğunu sorar. Ustabaşı çevresinde biraz inceleme yaptıktan sonra hemen başlarının üzerindeki kızgın yağ borularının birleşme yerindeki contadan sızıntı olduğunu söyler. Fabrika müdürü contanın niçin kaçırdığını sorar. Ustabaşı incelemesini yaptıktan sonra söz konusu bağlantı yerindeki contanın bir ay içinde dört defa değiştirilmiş olduğunu bakım kayıtlarından bulduğunu söyler. Fabrika müdürü, bakım sorumlusuna bu bağlantı yerinde neden bir ay içinde dört defa conta değiştirildiğini sorar. Bakım sorumlusu satınalmaya bu contalar hakkında şikayette bulunduklarını, ancak contaların kullanılması ile ilgili bir emir olduğunu ve bu yüzden kullandıklarını söyler. Fabrika müdürü satınalma sorumlusuna niçin bu contaları almaya devam ettiklerini sorar. Satınalma sorumlusu contaların kalitelerinin iyileştirilmesi için iki aydır tedarikçi ile görüşüldüğünü ancak mevcut fiyat seviyesinde kalitenin daha yukarılara çekilemeyeceğini tespit ettiklerini söyler. Fabrika müdürü satınalma fiyat seviyesinin neden düşük tutulduğunu sorar. Satınalma sorumlusu ise fiyat bantlarının finans müdürü tarafından tespit edildiğini, bu yüzden daha kaliteli bir ürün alamadıklarını söyler. Fabrika müdürü finans müdürüne niçin fiyat seviyesi ile ilgili bir esneklik yaratılmadığını sorar. Finans müdürü ise üç ay önce bizzat kendisi (fabrika müdürü) tarafından yayınlanan emir ve direktifler neticesinde maliyet azaltma programı oluşturduklarını ve satınalmanın da bu programa göre çalıştığını söyler. Fabrika müdürü kök nedenin kendisi olabileceğini düşünerek endişelenir.

Yukarıdaki ilk vakada hatanın nedeninin sorgulamasının yapılmadığı ve çözümünün gerçekleşmediği süreye kadar her gün ustabaşının azar işitebileceğini izlemekteyiz. İkinci vakadan da gördüğümüz gibi, kök nedene inildiğinde gerçek sebebin görünen sebeplerden ne kadar farklı olduğudur. Aslında burada gerçek sebep fabrika müdürü değildir. Çözüm yaklaşımlarında organizasyonların istemeden olayları yönlendirdiği durumlar olabilir. Yukarıda da bu durumun yansımasını abartılı ve esprili bir şekilde görmekteyiz.”

Örneklerde de görüldüğü gibi kök nedene inmek için tekrar tekrar neden sorusunun sorulması etkili bir yöntemdir.  Toyoda ailesine ait olduğu kaynaklarda ifade edilen bu yönteme neden – neden karar ağacı da denir.

Daha karmaşık konularda kök nedene inilmesi için balık kılçığı diyagramı (ishikawa diyagramı) kullanılabilir. Yöntem ile ilgili internetten biraz inceleme yaptığınızda fazlaca kaynağa ulaşabilirsiniz.

Düzeltci faaliyetlerin gerçekleştirilmesi sisteminizi sürekli olarak daha iyi bir duruma taşıyacaktır. Ayrıca artık belgelendirme ve müşteri denetimlerinde kök neden incelemesi üzerinde önemle durulmaktadır. Yapılan faaliyetlerin ve kök neden aramasının detaylı olarak kayıt altına alınması kendinizi ifade etmek ve durum değerlendirmesinde veri olarak kullanmak için bir gerekliliktir.

Takıldığınız noktalarda iletişim kısmındaki bilgileri kullanarak bana ulaşabilirsiniz.

Bir Cevap Yazın

Aşağıya bilgilerinizi girin veya oturum açmak için bir simgeye tıklayın:

WordPress.com Logosu

WordPress.com hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Log Out / Değiştir )

Twitter resmi

Twitter hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Log Out / Değiştir )

Facebook fotoğrafı

Facebook hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Log Out / Değiştir )

Google+ fotoğrafı

Google+ hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Log Out / Değiştir )

Connecting to %s